成長障害等で受診された方へ（問診票）
	成長を考える上で、正確な情報が是非必要です。以下にご記入ください。
	［出生時の状況］
	在胎週数　　　　週　　　日　｛　または予定日より　　　　日　（　早かった、遅かった　）　｝ 　　出生体重　　　　　　ｇ、　出生身長　　　　　ｃｍ 　　（　頭位分娩　［　正常分娩　］、　骨盤位分娩　［　逆子分娩　］　） 　　（　自然分娩、鉗子分娩、吸引分娩、帝王切開　） 　　新生児仮死　（　有　、　無　）　黄疸　（　普通　、　強かった　）　 　　黄疸に対する治療を　（　うけた、　うけなかった　） 　　その他：
	［発達歴］
	首のすわり　　　ヶ月、お坐り　　　ヶ月，つたい歩き　　　ヶ月、独り歩き　　　ヶ月 　　学校の成績　学科　（　上、中の上、　中、　中の下、　下　） 　　　　　　　　　　体育　（　上、中の上、　中、　中の下、　下　）
	［既往歴］
	入院と必要とした病気とその時の年齢　(　　　　　　　　　歳　) 　　アレルギー性疾患　（　アトピー性皮膚炎、気管支喘息、鼻炎、結膜炎　） 　　その他　( 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
	［家族歴］
	続柄 年齢 身長 体重 父 歳 cm kg 同級生に比べ後になって伸びた　（　有、無　） 母 歳 cm kg 　　〃　（　有、無　）、初潮　（　　　歳　　ヶ月　） (兄、姉) 歳 cm kg 背は　（　高いほう、普通、低いほう　） (兄、姉) 歳 cm kg 背は　（　高いほう、普通、低いほう　） 本人 歳 ------ ------ ----------------------------------- (弟、妹) 歳 cm kg 背は　（　高いほう、普通、低いほう　） (弟、妹) 歳 cm kg 背は　（　高いほう、普通、低いほう　）
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記入日　：　平成　　　　年　　　　月　　　　日