成長障害等で受診された方へ(問診票)
成長を考える上で、正確な情報が是非必要です。以下にご記入ください。
[出生時の状況]
  在胎週数    週   日 {または予定日より    日(早かった、遅かった)}
  出生体重      g、 出生身長     cm
  (頭位分娩[正常分娩]、 骨盤位分娩[逆子分娩])
  (自然分娩、鉗子分娩、吸引分娩、帝王切開)
  新生児仮死( 有 、 無 )黄疸 ( 普通 、 強かった ) 
  黄疸に対する治療を ( うけた、 うけなかった)
  その他:
[発達歴]
  首のすわり   ヶ月、お坐り   ヶ月,つたい歩き   ヶ月、独り歩き   ヶ月
  学校の成績 学科( 上、中の上、 中、 中の下、 下 )
  体育( 上、中の上、 中、 中の下、 下 )
[既往歴]
  入院と必要とした病気とその時の年齢(       
                                                               )
  アレルギー性疾患(アトピー性皮膚炎、気管支喘息、鼻炎、結膜炎)
  その他(                                                         )
[家族歴]
続柄 年齢 身長 体重
cm
cm
kg
kg
同級生に比べ後になって伸びた ( 有、無 )
  〃 ( 有、無 )、初潮 (   歳  ヶ月 )
(兄、姉)
(兄、姉)
本人
(弟、妹)
(弟、妹)
歳  ヶ月
歳  ヶ月
歳  ヶ月
歳  ヶ月
歳  ヶ月
cm
cm
---
cm
cm
kg
kg
---
kg
kg
背は ( 高いほう、普通、低いほう )
背は ( 高いほう、普通、低いほう )
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背は ( 高いほう、普通、低いほう )
背は ( 高いほう、普通、低いほう )
患者氏名                      記入日 : 平成    年    月    日
2011/5/14更新